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年 月 日
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FAX番号088-882-7466 |
おなまえ
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ふりがな |
生年月日
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年 月 日 ( 歳)
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さま
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性 別
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男 ・ 女
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お届け先住所
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1、ご自宅 2、勤務先 (どちらかに○をお付けください。) |
〒 | |
勤務先名
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※勤務先お届けの方は勤務先名も必ずご記入ください。 |
電話番号
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メールアドレス
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ファクシミリ
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携帯メール
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商品名 |
定価 |
数量 |
金額 |
(例)ニワメイツ21 | 14,175 | 1 | 14,175 |
●ご購入金額5,250円未満の場合は、送料全国一律630円頂戴しております。 |
お支払い方法 |
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■代金引換 (手数料当社負担です。) |
■お届け時カード決済 (ヤマト運輸) |
■郵便振替 (振替手数料は当社負担です。) |
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■ 月 日 時間:午前中・12〜14時・14〜16時・16〜18時・18〜20時・20〜21時 ■指定なし |
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